[의료 설명 누락 조사] 심장수술 후 사지마비 후유장해 사건 해결
의뢰인은 피고 병원에서 심장질환 수술을 받은 뒤 양손의 섬세한 기능장애, 양측 하지 근력 저하, 배뇨 후 잔뇨가 남는 문제까지 생겼다며 조사를 요청했다. 의뢰인은 원래 다리통증으로 병원을 찾았고, 요추 MRI에서 요추 척추관협착증뿐 아니라 경추 제5-6번 추간판탈출 및 척수압박 의증이 확인되어 있었다. 이후 관상동맥 조영술에서 불안정성 협심증과 좌측 쇄골하 정맥 완전 폐색이 확인되어 개흉관상동맥우회로술과 좌측쇄골하동맥우회로술을 받게 되었는데, 수술 전 설명자료에는 뇌경색, 뇌출혈, 말초신경마비 등은 적혀 있었지만 경추 질환 악화로 인한 척수병증이나 사지마비 가능성은 빠져 있었다.
Simulation Access
* 하단의 단계(Phase) 리스트에서 시작할 지점을 선택해야 활성화됩니다.
사건 배경 (Case Background)
의뢰인은 피고 병원에서 심장질환 수술을 받은 뒤 양손의 섬세한 기능장애, 양측 하지 근력 저하, 배뇨 후 잔뇨가 남는 문제까지 생겼다며 조사를 요청했다. 의뢰인은 원래 다리통증으로 병원을 찾았고, 요추 MRI에서 요추 척추관협착증뿐 아니라 경추 제5-6번 추간판탈출 및 척수압박 의증이 확인되어 있었다. 이후 관상동맥 조영술에서 불안정성 협심증과 좌측 쇄골하 정맥 완전 폐색이 확인되어 개흉관상동맥우회로술과 좌측쇄골하동맥우회로술을 받게 되었는데, 수술 전 설명자료에는 뇌경색, 뇌출혈, 말초신경마비 등은 적혀 있었지만 경추 질환 악화로 인한 척수병증이나 사지마비 가능성은 빠져 있었다.
해결 전략 (Key Solution)
상세한 솔루션 내용이 없습니다.
Final Outcome
조사 결과 수술 전 이미 경추 부위 추간판탈출 및 척수압박 의심 소견이 있었고, 실제 수술은 목에 부담이 갈 수 있는 전신마취와 수술 자세로 장시간 진행된 사실이 확인되었다. 수술 전 검사·마취·수술 과정 자체에서 경추 보호조치 위반 정황은 자료상 뚜렷하지 않았지만, 경추 질환 악화로 인한 척수병증 및 사지마비 가능성에 대한 설명 공백은 명확하게 정리되었다. 의뢰인은 자신의 후유장해가 단순히 예측 불가능한 사고였는지, 사전에 비교·판단할 기회를 놓친 사안이었는지 판단할 수 있게 되었다.
시작할 단계를 선택하세요
아래 단계 중 하나를 선택하여 시뮬레이션을 시작할 수 있습니다.
Phase 1
1단계 자료확보
의뢰인이 겪은 후유장해와 수술 전후 상황을 확인하기 위해 병원 기록과 설명자료를 먼저 확보하고, 빠진 자료가 없는지 점검하는 단계입니다.
Phase 2
2단계 사실관계 분석
수술 전 검사에서 확인된 의뢰인의 몸 상태, 실제 수술 방식, 수술 후 나타난 후유장해를 하나의 흐름으로 연결해 보는 단계입니다.
Phase 3
3단계 쟁점 검증
상대방의 설명과 실제 자료가 맞는지, 그리고 의뢰인이 수술 전에 알아야 했던 위험이 설명자료에서 빠져 있었는지 집중적으로 검증하는 단계입니다.
Phase 4
4단계 보고 및 대응
확보한 자료와 분석 결과를 의뢰인이 바로 활용할 수 있도록 사건 흐름, 확인 사실, 남은 확인사항으로 나누어 최종 보고하는 단계입니다.
